安全生產(chǎn)事故調(diào)查的原因分析

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清華大學卓越生產(chǎn)運營總監(jiān)高級研修班

綜合能力考核表詳細內(nèi)容

安全生產(chǎn)事故調(diào)查的原因分析
安全生產(chǎn)事故調(diào)查的原因分析 1. 事故調(diào)查的取證 事故發(fā)生后,在進行事故調(diào)查的過程中,事故調(diào)查取證是完成事故調(diào)查過程的非常重要 的一個環(huán)節(jié)。如何進行事故調(diào)查的取證在國家的法規(guī)標準中都給出了相應的方法和技術 手段。在第二章第二節(jié)中關于傷亡事故調(diào)查的程序論述中,可以看到相關的內(nèi)容。   事故調(diào)查的取證大體可以從兩方面入手。   一、事故現(xiàn)場處理   為保證事故調(diào)查、取證客觀公正地進行,在事故發(fā)生后,對事故現(xiàn)場要進行保護。 事故現(xiàn)場的處理至少應當做到:   (1)事故發(fā)生后,應救護受傷害者,采取措施制止事故蔓延擴大。   (2)認真保護事故現(xiàn)場,凡與事故有關的物體、痕跡、狀態(tài),不得破壞。   (3)為搶救受傷害者需要移動現(xiàn)場某些物體時,必須做好現(xiàn)場標志。   (4)保護事故現(xiàn)場區(qū)域,不要破壞現(xiàn)場,除非還有危險存在;準備必需的草圖梗概和 圖片;仔細記錄或進行拍照、錄像并保持記錄的準確性。   二、事故有關物證的收集   通常收集的物證應包括:   (1)現(xiàn)場物證包括:破損部件、碎片、殘留物、致害物的位置等。   (2)在現(xiàn)場搜集到的所有物件均應貼上標簽,注明地點、時間、管理者。   (3)所有物件應保持原樣,不準沖洗擦拭。   (4)對健康有危害的物品,應采取不損壞原始證據(jù)的安全防護措施。   (5)對事故的描述,以及估計的破壞程度。   (6)正常的運作程序。   (7)事故發(fā)生地點、地圖(地方與總圖)。   (8)證據(jù)列表以及事故發(fā)生前的事件。   三、事故事實材料收集   事故材料的收集應包括兩方面內(nèi)容。   1.與事故鑒別、記錄有關的材料   (1)發(fā)生事故的單位、地點、時間。   (2)受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術等級、工齡、本工 種工齡、支付工資的形式。   (3)受害人和肇事者的技術狀況、接受安全教育情況。   (4)出事當天,受害人和肇事者什么時間開始工作、工作內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、 操作時的動作(或位置)。   (5)受害人和肇事者過去的事故記錄。   2.事故發(fā)生的有關事實   (1)事故發(fā)生前設備、設施等的性能和質量狀況。   (2)使用的材料,必要時進行物理性能或化學性能實驗與分析。   (3)有關設計和工藝方面的技術文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況。   (4)關于工作環(huán)境方面的狀況,包括照明、濕度、溫度、通風、聲響、色彩度、道路 、工作面情況以及工作環(huán)境中的有毒、有害物質取樣分析記錄。   (5)個人防護措施狀況,應注意它的有效性、質量、使用范圍。   (6)出事前受害人和肇事者的健康狀況。   (7)其他可能與事故致因有關的細節(jié)或因素。   四、事故人證材料收集記錄   當事故發(fā)生后,應盡快尋找證人,搜集證據(jù)。同時要與在事故發(fā)生之前曾在現(xiàn)場的 人員,以及那些在事故發(fā)生之后立即趕到事故現(xiàn)場的人員進行交談。要保證每一次交談 記錄的準確性。如果需要并得到許可,可以使用錄音機。   詢訪見證人、目擊者和當班人員時,應采用談話的方式,不應采用審問方式。同時 ,必須尋找見證人,他們可提供與事故調(diào)查有關的各方面的信息,包括事故現(xiàn)場狀態(tài)、 周圍環(huán)境情況及人為因素。洞察力、聽覺敏銳力、反應能力以及證人的通常狀態(tài)可能影 響他們的觀察能力。證人可能忽略了整個事故發(fā)生的順序,原因在于證人可能沒有觀察 到或者沒有認識到整個事故發(fā)生的順序的重要性。   五、事故現(xiàn)場攝影及事故現(xiàn)場圖繪制   在收集事故現(xiàn)場的資料時,可能要通過對事故現(xiàn)場進行攝影或拍照來獲得更清楚的 信息。   (1)顯示事故現(xiàn)場和受害者原始存息地的所有照片。   (2)可能被清除或被踐踏的痕跡:如剎車痕跡、地面和建筑物的傷痕,火災爆炸引起 的損害,受害者的受傷部位等,要及時拍照。   (3)事故發(fā)生現(xiàn)場全貌。   (4)利用攝影或錄像,以提供較完善的信息內(nèi)容。   對事故發(fā)生地點經(jīng)過全面地初步研究拍照之后,調(diào)查工作的一項重要任務是繪制事 故現(xiàn)場圖。當采用簡單方案時,通過測量某檢查點與主要事故現(xiàn)場之間的距離和方位, 繪制事故位置圖。   (1)確定事故發(fā)生地點坐標、傷亡人員的位置圖。   (2)確定涉及事故的設備各構件散落的位置并作出標記,測定各構件在該地區(qū)的位置 。   (3)查看、測出和分析事故發(fā)生時留在地面上的痕跡。   (4)必要時,繪制現(xiàn)場剖面圖。   (5)繪制圖的形式,可以是事故現(xiàn)場示意圖、流程圖、受害者位置圖等等。 第二節(jié) 事故的原因分析   一、事故原因的分析   對一起事故的原因詳細分析,通常有兩個層次,即直接原因和間接原因。美國調(diào)查 分析傷亡事故的原因時,采用如下方式:在最低層,一起事故僅僅是當人員或物體接受 到一定數(shù)量的能量或危害物質而不能夠安全地承受時發(fā)生的,這些能量或危害物質就是 這起事故的直接原因。直接原因通常是一種或多種不安全行為、不安全狀態(tài)或兩者共同 作用的結果。不安全行為和不安全狀態(tài)就是間接原因或叫事故征候。進而,間接原因可 追蹤于管理措施及決策的缺陷,或者是人的或環(huán)境的因素。這是事故發(fā)生的基本原因。 在我們國家,事故調(diào)查分析原因時,主要依據(jù)國家標準《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則 》(GB/6442—1986)。在標準中對事故的直接原因、間接原因的分析有明確的規(guī)定。 在分析事故時,應從直接原因人手,逐步深入到間接原因,從而掌握事故的全部原因。 再分清主次,進行責任分析。 事故調(diào)查人員應集中于導致事故發(fā)生的每一個事件,同樣要集中于各個事件在事故發(fā)生 過程中的先后順序。事故類型對于事故調(diào)查人員也是十分重要的。 在事故原因分析時通常要明確以下內(nèi)容: (1)在事故發(fā)生之前存在什么樣的不正常。 (2)不正常的狀態(tài)是在哪兒發(fā)生的。 (3)在什么時候首先注意到不正常的狀態(tài)。 (4)不正常狀態(tài)是如何發(fā)生的。 (5)事故為什么會發(fā)生。 (6)事件發(fā)生的可能順序以及可能的原因(直接原因、間接原因)。 (7)分析可選擇的事件發(fā)生順序。 (一)事故原因分析的基本步驟 在進行事故調(diào)查原因分析時,通常按照以下步驟進行分析: (1)整理和閱讀調(diào)查材料。 (2)分析傷害方式。按以下七項內(nèi)容進行分析: ①受傷部位; ②受傷性質; ③起因物; ④致害物; ⑤傷害方式; ⑥不安全狀態(tài); ⑦不安全行為。 (3)確定事故的直接原因。直接原因主要從兩個方面來考慮:能量源和危險物質。 (4)確定事故的間接原因。間接原因也是從兩個方面來考慮,即人的不安全行為和物的不 安全狀態(tài)。 (二)事故直接原因的分析 在國標《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》(GB/6442—1986)中規(guī)定,屬于下列情況者為直 接原因: (1)機械、物質或環(huán)境的不安全狀態(tài); (2)人的不安全行為。 不安全的狀態(tài)和不安全的行為在國標《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》(GB/6441—1986)中有 規(guī)定,具體如下。 1.機械、物質或環(huán)境的不安全狀態(tài) 1)防護、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷 (1)無防護。 a.無防護罩; b.無安全保險裝置; c.無報警裝置; d.無安全標志; e.無護欄或護欄損壞; f.(電氣)未接地; g.絕緣不良; h.局部通風機無消音系統(tǒng)、噪聲大; i.危房內(nèi)作業(yè); j.未安裝防止“跑車”的擋車器或擋車欄; k.其他。 (2)防護不當。 ①防護罩未在適當位置; ②防護裝置調(diào)整不當; ③坑道掘進、隧道開鑿支撐不當; ④防爆裝置不當; ⑤采伐、集材作業(yè)安全距離不夠; ⑥放炮作業(yè)隱蔽所有缺陷; ⑦電氣裝置帶電部分裸露; ⑧其他。 2)設備、設施、工具、附件有缺陷 (1)設計不當,結構不合安全要求。 ①通道門遮擋視線; ②制動裝置有缺欠; ③安全間距不夠; ④攔車網(wǎng)有缺欠; ⑤工件有鋒利毛刺、毛邊; ⑥設施上有鋒利倒梭; ⑦其他。 (2)強度不夠。 ①機械強度不夠; ②絕緣強度不夠; ③起吊重物的繩索不合安全要求; ④其他。 (3)設備在非正常狀態(tài)下運行。 ①設備帶“病”運轉; ②超負荷運轉; ③其他。 (4)維修、調(diào)整不良。 ①設備失修; ②地面不平; ③保養(yǎng)不當、設備失靈; ④其他。 3)個人防護用品用具——防護服、手套、護目鏡及面罩、呼吸器官護具、聽力護具、安全 帶、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷 (1)五個人防護用品、用具。 (2)所用的防護用品、用具不符合安全要求。 4)生產(chǎn)(施工)場地環(huán)境不良 (1)照明光線不良。 ①照度不足; ②作業(yè)場地煙霧塵彌漫視物不清; ③光線過強。 (2)通風不良。 ①無通風; ②通風系統(tǒng)效率低; ③風流短路; ④停電停風時爆破作業(yè); ⑤瓦斯排放未達到安全濃度爆破作業(yè); ⑥瓦斯超限; ⑦其他。 (3)作業(yè)場所狹窄。 (4)作業(yè)場地雜亂。 ①工具、制品、材料堆放不安全; ②采伐時,未開“安全道”; ③迎門樹、坐殿樹、搭掛樹未作處理; ④其他。 (5)交通線路的配置不安全。 (6)操作工序設計或配置不安全。 (7)地面滑。 ①地面有油或其他液體; ②冰雪覆蓋; ③地面有其他易滑物。 (8)貯存方法不安全。 (9)環(huán)境溫度、濕度不當。 2.人的不安全狀態(tài) (1)操作錯誤,忽視安全,忽視警告: ①未經(jīng)許可開動、關停、移動機器; ②開動、關停機器時未給信號; ③開關未鎖緊,造成意外轉動、通電或泄漏等; ④忘記關閉設備; ⑤忽視警告標志、警告信號; ⑥操作錯誤(指按鈕、閥門、扳手、把柄等的操作); ⑦奔跑作業(yè); ⑧供料或送料速度過快; ⑨機械超速運轉; ⑩違章駕駛機動車; ⑩酒后作業(yè); ⑩客貨混載; ⑩沖壓機作業(yè)時,手伸進沖壓模; ⑩工件緊固不牢; ⑩用壓縮空氣吹鐵屑; ⑩其他。 (2)造成安全裝置失效: ①拆除了安全裝置; ②安全裝置堵塞,失掉了作用; ③調(diào)整的錯誤造成安全裝置失效; ④其他。 (3)使用不安全設備。 ①臨時使用不牢固的設施; ②使用無安全裝置的設備; ③其他。 (4)手代替工具操作。 ①用手代替手動工具; ②用手清除切屑; ③不用夾具固定、用手拿工件進行機加工。 (5)物體(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生產(chǎn)用品等)存放不當。 (6)冒險進入危險場所。 a.冒險進入涵洞; b.接近漏料處(無安全設施); c.采伐、集材、運材、裝車時,未離危險區(qū); d.未經(jīng)安全監(jiān)察人員允許進入油罐或井中; e.未“敲幫問頂”便開始作業(yè); f.冒進信號; g.調(diào)車場超速上下車; h.易燃易爆場所明火; i.私自搭乘礦車; j.在絞車道行走; k.未及時瞭望; (7)攀、坐不安全位置(如平臺護欄、汽車擋板、吊車吊鉤)。 (8)在起吊物下作業(yè)、停留。 (9)機器運轉時加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等工作。 (10)有分散注意力行為。 (11)在必須使用個人防護用品用具的作業(yè)或場合中,忽視其使用。 ①未戴護目鏡或面罩; ②未戴防護手套; ③未穿安全鞋; ④未戴安全帽; ⑤未佩戴呼吸護具; ⑥未佩戴安全帶; ⑦未戴工作帽; ⑧其他。 (12)不安全裝束。 ①在有旋轉零部件的設備旁作業(yè)穿過肥大服裝; ②操縱帶有旋轉零部件的設備時戴手套; ③其他。 (13)對易燃、易爆等危險物品處理錯誤。 (三)事故間接原因的分析 在國標《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》(GB/6442—1986)中規(guī)定,屬于下列情況者為間 接原因: (1)技術和設計上有缺陷——工業(yè)構件、建筑物、機械設備、儀器儀表、工藝過程、操作方 法、維修檢驗等的設計,施工和材料使用存在問題。 (2)教育培訓不夠,未經(jīng)培訓,缺乏或不懂安全操作技術知識。 (3)勞動組織不合理。 (4)對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導錯誤。 (5)沒有安全操作規(guī)程或不健全。 (6)沒有或不認真實施事故防范措施;對事故隱患整改不力。 (7)其他。 (四)美國關于事故原因分析方法介紹 前面,已經(jīng)敘述,美國對一起事故的原因詳細分析,通常有3個層次:基本原因、直接原 因和間接原因。在最低層,一起事故僅僅是當人員或物體接受到一定數(shù)量的能量或有害 物質而不能夠安全的承受時發(fā)生的。這些能量或有害物質就是這起事故的直接原因。直 接原因通常是一種或多種不安全行為、不安全狀態(tài)或兩者共同作用的結果。不安全行為 和不安全狀態(tài)就是間接原因或叫事故征候。進而,間接原因可追蹤于管理措施及決策的 缺陷,或者是人的或環(huán)境的因素,這是事故發(fā)生的基本原因。 1.確定事故的直接原因 直接原因主要從兩個方面來考慮:能量源和危險物質。 其中能量源來自幾個方面:機械和設備、電力能量、化學物質能量、熱能和放射能量等 ;危險物質從以下幾個方面考慮:壓縮或液化氣體、腐蝕性物質、可燃性物質、氧化性 物質、毒性物質、放射性物質、病原體載體、粉塵和爆炸性物質等。 2.確定事故的間接原因 間接原因也是從兩個方面來考慮,即人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。 二、事故的致因理論 防止事故,需要掌握事故發(fā)生和控制的原理,即事故預防原理。所謂事故預防原理,主 要是闡明事故是怎樣發(fā)生的,為什么會發(fā)生,以...
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