醫(yī)院質量手冊范例
第一章　醫(yī)院質量手冊范例 0．1醫(yī)院質量手冊批準頁 （電子文件編碼：YYFL002） 質量手冊是本院質量管理體系的綱領性文件，是全院各項質量管理工作的基本準則和 指南，全體員工在各項質量管理工作中，必須嚴格按照質量手冊中所闡述的質量體系的 要求和內容執(zhí)行，為患者提供優(yōu)質的服務。 為提高醫(yī)院質量管理水平，使醫(yī)院質量管理與國際標準接軌，本院根據(jù)GB／T19001　 ISO9001－2000質量管理體系－要求，參照GB／T19001　ISO9004－2000質量管理體系－ 業(yè)績改進指南，結合本行業(yè)的特點編制了醫(yī)院的《質量手冊》。 本質量手冊從頒布之日起開始執(zhí)行。 　（本手冊將持續(xù)完善修改） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　院長：　╳╳╳ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期：二零零二年╳月╳日 0．2管理者代表任命書 （電子文件編碼：YYFL003） 為了貫徹執(zhí)行GB／T19001－2000《質量管理體系要求》，加強對質量管理體系運行的領 導，特任命╳╳╳為我院的管理者代表。 1. 確保質量管理體系的得到建立和保持； 2. 向最高管理者報告質量管理體系的業(yè)績，包括改進的需求； 3. 整個組織內促進患者要求意識的形成； 4. 就質量管理體系有關事宜對外聯(lián)絡。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　院長：　╳╳╳ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期：二零零二年╳月╳日 0.5引用文件、術語及縮寫 （電子文件編碼：YYFL006） （1）引用文件 1. ISO9000：2000　質量管理體系－基礎知識和術語。 2. ISO9001：2000　質量管理體系－要求。 （2）術語 在本質量手冊現(xiàn)行版本中使用的術語描述如下： 供應商　　　醫(yī)院　　　患者 　注：①術語中“醫(yī)院”相當于標準中使用的術語“組織”。 　　?、谛g語中“供應商”相當于標準中使用的術語“供方”。 　　?、坌g語中“患者”相當于標準中使用的術語“顧客”。 （3）縮寫 1. ISO9000：“ISO9001：2000”的簡稱。 2. 本　院：╳╳╳醫(yī)院 （4）特別聲明 本手冊參照ISO9001：2000質量管理體系－要求內容進行編寫。 1.前　　言 （電子文件編碼：YYFL007） 1. 1　醫(yī)院簡介（略） 2. 質量手冊的說明 本質量手冊描述了醫(yī)院質量管理體系的質量方針、質量目標、組織結構與職責以及ISO9 001：2000中本系統(tǒng)條款的規(guī)定。本手冊對外用以證實本院有能力穩(wěn)定地提供滿足患者要 求的醫(yī)療服務，對內作為本院質量管理體系的最高文件，通過本體系的有效應用，包括 體系持續(xù)改進過程的實施和保證符合顧客與適用的法規(guī)要求，實現(xiàn)患者滿意。本手冊將 按有關文件控制規(guī)定進行發(fā)放、使用、變更的控制。 3. 與其他管理體系的相容性 　　由于在建立本質量管理體系時，本院同時建立了計算機信息管理系統(tǒng)。因此在建立 本質量管理體系時，盡量考慮了與計算機系統(tǒng)結合，部分工作完成方式、信息的傳遞方 式、記錄的形式等將以計算機媒介形式體現(xiàn)。正常運行中這種融合的程序將逐步加大。 4. 引用標準的說明 本手冊依據(jù)ISO9001：2000標準要求建立，同時考慮到本院的實際情況,對于標準中不適 用于本系統(tǒng)的部分予以剪裁。 　　本手冊在格式上采用與ISO9001：2000版標準條款對照的格式。 2.本院醫(yī)療系統(tǒng)結構與職責 （電子文件編碼：YYFL008） 1. 本院系統(tǒng)結構 o 本院質量管理體系組織結構描述如下： 　　在院長的領導下，醫(yī)療系統(tǒng)為醫(yī)院組織結構的主系統(tǒng)，醫(yī)療系統(tǒng)的最高負責人為院 長。院長主要職責與權限見本手冊2.2職責描述。護理系統(tǒng)為醫(yī)療系統(tǒng)的子系統(tǒng)，系統(tǒng)描 述見2.2.7。 o 系統(tǒng)機構設置（見系統(tǒng)機構設置圖） 　　　　行　　　　 　　　　政　　　　醫(yī)院辦公室　　　　　　　　　　　　急診科 　　　　副　　　　?。ㄈ耸抡た疲?　　　　院　　　　總務科　　　　　　　　　　　　　　內科（兒科） 　　　　長　　　　　 　　　　　　　　　設備科　　　　　　　　　　　　　　外一科 　　　　　　　　　保衛(wèi)宣教科　　　　　　　　　　　　外二科 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　外三科 醫(yī) 院　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　五官科　　　　 　　眼科 院 長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　耳鼻喉科 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　口腔科 　　　　　　　　　醫(yī)務科 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　藥劑科 　　　　　　　　　護理部　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　放射科 　　管　　　　　　感控科 　　理　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　檢驗科（病理室） 者　　　　　　信息科　　　　　　　　　　　　　 代　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　麻醉科（手術室） 　　表　業(yè) 　　　　務 　　　　副　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　供應室 　　　　院 　　　　長 　　　　　　　　　　　　門診部 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中醫(yī)科（理療室） 　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　皮膚科 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　物檢室（B超、心電、 胃鏡室等） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　家庭病床科 　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　門診臨床醫(yī)技各科室 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　注射室 　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　掛號室 系統(tǒng)機構設置圖 2. 主要職責與權限 o 院長的職責與權限 1. 在上級主管部門領導下，根據(jù)黨的方針政策、全面領導醫(yī)院的工作，包括醫(yī)療、教學 、科研、預防、健康教育、人事、財務和總務等工作。 2. 領導制定本院工作計劃，按期布置、檢查、總結工作，并向領導機關匯報。 3. 負責組織、檢查本院擔負的分級分工醫(yī)療工作和地段工作。 4. 教育職工樹立全心全意為人民服務的思想和良好的醫(yī)德，改進醫(yī)療作風和工作作風， 改善服務態(tài)度。督促檢查規(guī)章制度和技術操作規(guī)程的執(zhí)行，嚴防差錯事故的發(fā)生。 5. 及時研究處理人民群眾對醫(yī)院工作的意見。 6. 負責醫(yī)院組織機構、人員職責確定以及資源和人員的調配。 7. 組織、制定并批準本院的質量方針、質量目標。 8. 負責審批質量手冊。 9. 負責對待管理評審。 10) 負責嚴重差錯事故的處理。 o 業(yè)務副院長的職責與權限 　　 在院長的領導下，分管全院的醫(yī)療、護理、醫(yī)技等科室的工作。 o 行政副院長的職責與權限 　 在院長領導下，分管醫(yī)院的行政、財務、總務、預防保健和社區(qū)醫(yī)學工作。 o 管理者代表職責 （1）負責按ISO9001：2000的要求建立和保持質量管理體系。 （2）審核質量手冊和程序文件。 （3）負責系統(tǒng)內部審核。 （4）向院長報告本院質量管理體系的運行狀況和業(yè)績，包括改進的需求。 （5）在系統(tǒng)內促進患者要求意識的形成。 （6）負責質量策劃。 o 醫(yī)院辦公室（人事政工科）工作職責 1. 在主管院長領導下，負責綜合擬定工作計劃規(guī)劃，起草工作總結及院長交辦的其它 文件。 2. 負責全院的文秘工作和行政公文的審核、收發(fā)、登記、傳遞傳閱、立卷歸案、保管 、利用等工作。 3. 協(xié)助院長、副院長處理全院日常院務行政工作。 4. 負責醫(yī)院質量管理體系文件的總體控制。 5. 在院長領導下，根據(jù)人事工作政策、制度和有關規(guī)定，擔負人事工作，包括培訓和 日常管理工作。 o 醫(yī)務科工作職責范圍 1. 擬定醫(yī)療工作計劃和進行醫(yī)療工作總結。 2. 協(xié)助主管院長對診療工作計劃組織實施和檢查各級醫(yī)、技人員執(zhí)行規(guī)章制度，技術 操作規(guī)程等工作情況。 3. 教育與組織各級診療人員認真貫徹執(zhí)行國家政策和法規(guī)，提高職業(yè)道德水準和服務 質量。 4. 采取奶效措施，防范醫(yī)療事故及差錯的發(fā)生，對發(fā)生的醫(yī)療糾紛和醫(yī)療差錯、事故 進行調查、報告和處理。 o 護理部分系統(tǒng)結構及工作職責 在主管業(yè)務院長的領導下，護理部主任負責護理系統(tǒng)的各項工作。 1. 護理系統(tǒng)機構設置： 業(yè)務主管院 門診科護士長 質控護士 護士 急診科護士長 質控護士 護士 婦產科護士長 質控護士 護士 外一科護士長 質控護士 護士 護理部主任 外二科護士長 質控護士 護士 內兒科護士長 質控護士 護士 手術室護士長 質控護士 護士 供應室護士長 質控護士 護士 （2）護理部職責 ⑴負責護理系統(tǒng)辦公場地、設施管理和辦公環(huán)境等后勤工作的管理。 ⑵負責本院護理系統(tǒng)各類公文收發(fā)、控制、催辦處理工作。 ⑶負責召開護理系統(tǒng)會議、主管業(yè)務院長辦公會議，管理評審會議，做好會議記錄 。 ⑷負責監(jiān)督檢查護理工作制度、護理技術操作常規(guī)及護理人員工作職責的貫徹執(zhí)行 。 ⑸負責患者投訴，來訪的接待、登記、轉辦和回復工作。 ⑹負責護理系統(tǒng)內部溝通的控制和管理。 ⑺負責護理系統(tǒng)質量記錄的總體控制。 ⑻負責信息宣傳，及時編發(fā)與患者溝通的文件。 ⑼負責院護理系統(tǒng)人事編制、機構設置、人事檔案的管理。 ⑽負責教育、培訓和科研工作，組織考評處理業(yè)務技術和技術操作。 ⑾負責抓好病房管理控制，達到整潔、安靜、安全、舒適的要求。 ⑿負責患者滿意的監(jiān)控工作。 ⒀負責體系運行有關數(shù)據(jù)的分析處理。 ⒁負責處理本系統(tǒng)工作中出現(xiàn)的不符合事項。 ⒂負責改進策劃工作，糾正措施和預防措施跟蹤驗證工作。 （3）各科護士長職責 1. 組織執(zhí)行護理部下達的各項工作任務。 2. 指導檢查各級護士的工作。 3. 協(xié)助各科科主任完成日常診療處理工作。 ● 醫(yī)院感染管理科職責　 1. 在主管業(yè)務副院長下，負責醫(yī)院感染管理的日常工作。 2. 制定醫(yī)院感染管理計劃，并組織實施。 3. 監(jiān)督檢驗全院有關醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行情況，定期對醫(yī)院環(huán)境污染情況，消 毒藥械使用情況進行監(jiān)測，并提出考評意見。 4. 調查、收集、整理、分析有關醫(yī)院感染方面提則資料，并按要求上報。 ● 宣教科工作職責 在分管院長的指導下，負責全院健康教育工作。 ● 總務科職責范圍 1. 負責醫(yī)院房產的維修、分配使用、新建、擴建工程的組織工作。 2. 負責水、電、汽的維修和管理。 3. 負責醫(yī)院衛(wèi)生清潔管理工作。 4. 負責醫(yī)院綠化、美化及做好污水處理、被服洗滌和太平間管理工作。 5. 負責職工食堂管理。 ● 門診部工作職責 1. 在主管業(yè)務副院長領導下，負責門診、預防、教學和行政管理工作。 2. 全面掌握各科門診醫(yī)療、護理工作的情況，負責組織檢查門診患者的診治和急診、 危重、疑難病患者的會診和搶救工作。 3. 領導和組織門診醫(yī)療質量和病歷文書質量的考核，評比工作，定期召開會議，定期 獎評和匯報。 ● 臨床科室職責 1. 組織安排醫(yī)務人員輪換、值班、會診、門診、出診等工作。 2. 主治醫(yī)師收治新入院患者的信息（如詳細地址，親屬姓名，電話等）真、及時完成 各類醫(yī)療文書的書寫。 3. 各級醫(yī)師均參加科內查房，主治醫(yī)師在患者入院第二天進行查房指導，如診斷不明 ，主任必須在三天內查房指導。 4. 各級主管工醫(yī)師掌握患者的病情變化，患者發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其他重要 問題時，應及時處理，并向科主任匯報，科主任組織臨床病歷討論，共同解決危 重、疑難病例診治上的問題，主任或副主任醫(yī)師參加指導危重、疑難病例的搶救 處理與討會診。 5. 負責對醫(yī)療器械、藥品等的臨床應用提出信息反饋。 ● 麻醉科職責范圍 1. 負責麻醉者擇期手術。嚴格執(zhí)行技術操作常規(guī)和查對制度，保證安全。 2. 麻醉者在麻醉期間要堅守崗位，密切觀察，認真記錄。 3. 麻醉后應進行術后隨訪。 4. 術后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修。麻醉藥品應及時補充。 ● 藥劑科職責范圍 1. 負責由可靠的渠道采購和驗收質量保證、使用安全的藥品供臨床使用。 2. 負責在防潮、防鼠、防盜、防高溫、防變質和防失效條件下的藥品貯存和庫存量管 理。 3. 負責本醫(yī)院的藥品質量檢查，內容包括有效期藥品、陳舊藥品、假劣變質藥品和門 、急診及病區(qū)小藥柜基數(shù)藥品的檢查和管理。 4. 負責門診處方和病房處方的調配及核對。 ● 放射科職責范圍 1. 負責患者的接診、登記工作，復查患者促其提供舊片號碼，住院患者收費。 2. 照片班技術員依病情輕重及時間順序，按申請單位部位規(guī)范照片。 3. 沖片班技術員負責在暗房及時沖洗膠...
醫(yī)院質量手冊范例