因果樹方法應用于事故分析(ppt)
因 果 樹 方 法 應 用 于 事 故 分 析
培 訓 大 綱
內 容介 紹, 培 訓 目 標 及 學 習 重 點
因 果 樹 法 - ?什 么， 何 時 及 為 什 么 ??
‘ 3 W ’ 原 則
如 何 使 用 因 果 樹 法
練 習
結 果, 包 括 反 饋 及 實 施
培 訓 目 的:
講 述 在 事 故 調 查 中 如 何 運 用 因 果 樹 法
讓 使 用 者 在 應 用 中 獲 得 實 際 經(jīng) 驗
學 習 目 標
培 訓 后， 你 將 :

能 解 釋 因 果 樹 法 是 用 來 干 什 么 的
知 道 在 BOC 內 部 何 時 使 用 因 果 樹
明 白 因 果 樹 是 許 多 可 行 的 調 查 方 法 之 一
在 事 故 調 查 時 運 用 因 果 樹 時， 能 列 出 程 序 的 主 要 步 驟， 并 敘 述 出 與 這 些 步 驟 相 關 聯(lián) 的 要 點
能 將 因 果 樹 法 應 用 于 一 個 簡 單 的 事 故 模 型
在 BOC 事 故 調 查 時 能 使 用 因 果 樹
為 什 么 我 們 要 進 行 事 故 調 查 ?
敘 述 發(fā) 生 了 什 么
終 止 事 件
確 認 風 險
加 強 控 制
判 斷 趨 勢
陳 述 利 害
什 么 是 因 果 樹 方 法?
調 查 事 故 的 許 多 方 法 之 一。
與 過 失 樹 分 析 法 具 有 相 同 原 理 （ 但 更 簡 單 〕。
系 統(tǒng) 法 和 邏 輯 法 并 用， 來 整 理 和 恢 復 事 件 真 相。
結 果 是 一 個‘ 樹 ’型 圖。
聯(lián) 系 因 果 關 系。
有 助 于 發(fā) 現(xiàn) 直 接 和 基 本 起 因，
有 助 于 制 定 有 效 的 防 范 措 施。
?事 故

導 致 （ 或 可 能 導 致 〕 諸 如：

人 身傷 害
疾 病
環(huán) 境 或 財 產(chǎn) 損 壞
商 務 中 斷

的 未 料 事 件。
?直 接 起 因 ? 和 ?基 本 起 因

直 接 起 因:
直 接 導 致 事 故 發(fā) 生 的不 達 標 的 行 為 或 條 件. 有 時 指 不 安 全 的 行 為 或 條 件， 或 不 達 標 的 行 為/ 操 作 或 條 件.


基 本 起 因:
諸 如 不 合 適 的 工 程， 知 識 或 技 能 的 欠 缺 等 工 作 和 個 人 因 素 導 致 的 不 達 標 的 行 為 和 條 件 的 原 因, 基 本 起 因 可 以 指 基 本 的，根 源 的 或 真 實 的 原 因，系 統(tǒng) 缺 陷 或 促 成 的 原 因.
基 本 起 因 常 常 是 不 適 當 的 損 失 防 范 體 系， 不 合 適 的 系 統(tǒng) 標 準 和/或 不 適 當 的 應 用 標 準 所 造 成 的 結 果.。
何 時 使 用 因 果 樹 ?
適 合 于 事 故 防 范。
重 大 事 故 調 查 需 要 的 基 本 方 法。
?重 大 事 故
事 故 的 結 果 :
BOC 員 工，承 包 商 或 參 觀 者 的 傷 亡 或 預 計 的 傷 亡.
BOC 員 工，承 包 商 或 參 觀 者 的 永 久 或 預 計 的 全 勞 力 喪 失.
爆 炸， 火 災，或 事 故 造 成 的 設 備 重 大 損 壞.
BOC 車 輛 事 故，包 括 人 員 傷 亡 或 永 久 喪 失 勞 力。
有 毒 的，可 燃 的 和 低 溫 液 體 或 氣 體 釋 放 造 成 的 對 環(huán) 境 的 重 大 污 染。
超 過 一 百 萬 英 鎊 的 財 產(chǎn) 損 失 或 商 務 中 斷。
重 大 事 故 涉 及 的 BOC 集 團，個 人 和 產(chǎn) 品 所 引 起 的 重 要 關 注 （ 如： 種 族 或 引 起 輿 論 〕。
?基 本 方 法
?基 本 方 法 ? 是 指 發(fā) 現(xiàn) 基 本 起 因 時 使 用 的 沒 有 更 好 或 更 合 適 揭 示 事 故 狀 態(tài) 的 方 法.
任 何 可 選 擇 的 方 法 必 須 是 在 發(fā) 現(xiàn) 事 故 的 基 本 起 因 的 基 礎 上 經(jīng) 得 起 推 敲 的.
使 用 可 選 擇 的 方 法 需 要 得 到 運 行 高 層 的 批 準 或 得 到 BOC 集 團 損 失 控 制 行 政 部 門 的 認 可.
事 故 率
為 什 么 使 用 因 果 樹 ?
發(fā) 現(xiàn) 事 故 基 本 起 因 的 驗 證 方 法。
幫 助 確 定 有 效 的， 正 確 的 和 防 范 的 措 施。
通 過 在 BOC 的 運 用 有 助 于 確 定 事 故 調 查 的 相 關 質 量。
開 始 前 考 慮 的 問 題 ....
事 故 的 結 果 是 不 平 常 的 事 件/ 環(huán) 境， 或 通 常 的 事 在 錯 誤 的 地 方/ 時 間/ 程 序 的 結 合。
調 查 過 程 是 找 出 真 相， 而 非 尋 找 錯 誤。
使 用 因 果 樹 程 序 整 理 事 實， 找 出 缺 口， 聯(lián) 系 因 果。
最 有 效 的 防 止 事 故 再 發(fā) 生 的 辦 法 是 減 少 基 本 原 因。
在 應 用 因 果 樹 程 序 的 許 多 步 驟 中 可 能 需 要 重 新 回 顧 來 填 補 調 查 程 序 中 的 缺 失 部 分。
損 失 因 果 模 型 (1)
損 失 因 果 模 型 (2)

步 驟 1 - 開 展 調 查
關 鍵 點
對 重 大 事 故 的 調 查 得 到 高 級 管 理 層 同 意。
知 道 調 查 何 時 及 何 物。
在 合 理 的 實 際 的 時 候 立 即 開 始 調 查。
成 立 一 支 專 門 的 隊 伍 進 行 調 查。
得 到 過 培 訓 并 有 使 用 因 果 樹 經(jīng) 驗 熟 知 程 序 的 人 參 與。
步 驟 2 - 收 集 信 息 (1)
收 集 信 息， 通 過:

與 涉 及 事 故 和 目 擊 的 人 會 談。
參 觀 事 故 現(xiàn) 場 （ 當 符 合 安 全 時 〕
檢 查 涉 及 事 故 的 機 器， 部 件 和 設 備。
拍 照， 取 樣 和 取 證。
醫(yī) 療 診 斷
相 關 文 件， 例 如:
草 圖， 計 劃， 圖 表， 方 案 等.
標 準 和 規(guī) 程。
記 錄 和 報 告。
步 驟 2 - 收 集 信 息 (2)
關 鍵 點
發(fā) 現(xiàn) 真 相
詢 問 ? 什 么 不 正 常 或 異 常 ? 在 事 故 中 其 它 事 件 或 情 況 起 的 作 用 是 什 么 ?
采 用 會 談， 拜 訪， 檢 查 證 據(jù)， 審 核 文 件 等 方 法 收 集 信 息.
程 序 反 復
回 顧 和 增 加 信 息 可 得 到 更 多 的 真 相 有 助 于 得 出 更 好 的 結 論.
步 驟 3 - 事 故 回 顧
關 鍵 點
記 錄 發(fā) 生 了 什 么 - 在 該 階 段 不 要 考 慮 ?為 什 么 ?。
得 到 時 間 和 情 形 一 致 的 答 案。
如 果 必 要 的 話 返 回 并 收 集 更 多 的 信 息。
和 目 擊 者 一 起 回 顧 事 件 的 經(jīng) 過。
每 件 事 件 有 其 自 身 的 答 案 - 一 些 事 故 可 能 具 有 ?共 同 起 因 "?
步 驟 4 - 系 統(tǒng) 地 陳 述 事 實 (1)
事 實 應 該 真 實 和 充 實，如:
?電 源 問 題 "?
?泵 停 了 "?
?儲 槽 液 位 升 高 "?

避 免 解 釋 或 評 判，如:
?操 作 工 太 懶 沒 有 檢 查 保 險 絲 "?
?泵 維 護 不 充 分 "?
?高 位 開 關 響 應 不 夠 快 "?

步 驟 4 - 系 統(tǒng) 地 陳 述 事 實 (2)
關 鍵 點
明 白 地 列 出 事 實。
目 的 要 典 型 - 準 確 - 肯 定。
避 免 評 判 和 解 釋。

步 驟 5 - 建 立 因 果 樹 和 確 定 基 本 起 因 (1)
建 立 因 果 樹 的 準 則:

#1. 開 始 至 結 束 保 持 明 確 和 簡 單 的 狀 態(tài)。
#2. 提 問:
是 什 么 必 然 導 致 這 樣 ?
這 些 夠 充 分 嗎 ？
或 另 外 會 發(fā) 生 什 么 事 嗎 ? 如 果 是， 會 發(fā) 生 什 么?
#3. 用 現(xiàn) 象 清 單 回 答 這 些 問 題。
#4. 繼 續(xù) 對 這 些 問 題 提 問 建 立 樹 的 分 枝。
步 驟 5 - 建 立 因 果 樹 和 確 定 基 本 起 因 (2)
?必 然 ? 和 ?充 分 ?:

某 些 事 情 是 必 然 原 因， 假 如 沒 有 它 就 不 會 發(fā) 生 結 果 .

某 些 事 情 是 充 分 原 因， 假 如 有 它 也 不 一 定 會 發(fā) 生 什 么 結 果 .

步 驟 5 - 建 立 因 果 樹 和 確 定 基 本 起 因 (4)

步 驟 5 - 建 立 因 果 樹 和 確 定 基 本 起 因 (5)
步 驟 5 - 建 立 因 果 樹 和 確 定 基 本 起 因 (6)
關 鍵 點
使 用 現(xiàn) 象 清 單 聯(lián) 系 因 果 關 系。
回 答 每 個 現(xiàn) 象 的 關 鍵 問 題 - 導 致 結 果 的 必 要 原 因 是 什 么? 是 充 分 的 嗎? 如 果 不 是, 還 有 其 它 必 要 的 原 因 嗎?
建 立 因 果 樹 找 出 基 本 起 因。
如 果 有 必 要， 收 集 更 多 的 信 息。
步 驟 6 - 提 出 預 防 措 施 (1)
通 過 提 問 評 估, 選 擇 和 優(yōu) 先 確 定:

措 施 針 對 基 本 起 因 嗎?
措 施 符 合 現(xiàn) 行 的 方 針 和 政 策 嗎?
這 是 一 個 長 期 的 方 案 還 是 短 期 措 施?
措 施 能 被 有 效 地 應 用 而 不 至 于 對 商 務， 管 理 人 員 及 雇 員 產(chǎn) 生 難 以 接 收 的 負 擔 嗎?
措 施 能 保 證 該 風 險 不 會 在 其 他 地 方 簡 單 地 重 復 嗎?
措 施 能 被 普 遍 地 應 用 嗎 ( 例 如， 在 BOC 的 其 它 地 方 和 其 它 商 務 方 面)?
步 驟 6 - 提 出 預 防 措 施 (2)
關 鍵 點
考 慮 盡 可 能 多 的 防 范 措 施。
確 認 基 本 起 因 被 確 定。
選 擇, 成 本 和 優(yōu) 先 考 慮。
步 驟 7 - 制 定 合 適 的 計 劃
關 鍵 點
合 適 的 管 理 層 應 審 核 得 出 的 結 論 和 建 議。
建 立 實 施 計 劃。
步 驟 8 - 跟 蹤 (1)
步 驟 8 - 跟 蹤 (2)
關 鍵 點
在 措 施 完 成 的 過 程 中 進 行 跟 蹤 是 必 要 的。
因 果 樹 練 習 (1)
規(guī) 則:

公 平 練 習 - 事 先 不 要 看 答 案!
試 著 盡 最 大 努 力 完 成 練 習 - 下 次 你 也 許 用 因 果 樹 法 處 理 一 件 嚴 重 的 實 際 事 故.
注 意 把 不 可 辯 駁 的 事 實 用 文 字 或 圖 表 表 述 出 來.
不 要 解 釋 或 評 判.
因 果 書 練 習 (2)
瀏 覽 記 錄 內 容。
你 已 是 事 故 調 查 小 組 成 員 了 - 你 已 經(jīng) 在 因 果 樹 程 序 中 開 展 了 四 步 ( 系 統(tǒng) 地 陳 述 事 實)。
記 下 你 認 為 在 事 件 中 起 部 分 作 用 的 一 系 列 真 實 的 情 況 和 現(xiàn) 象。




因 果 樹 練 習 (3)
叉 車 在 路 上 拖 東 西
重 載
裝 載 不 穩(wěn) 定
斜 坡
叉 車 速 度 15 碼
滿 載
叉 車 舊 剎 車
載 物 墜 落
箱 子 部 件 散 落
約 翰 上 班
約 翰 進 入 工 廠
約 翰 見 到 此 景
剎 車 過 猛
濕 地
自 行 車 打 滑
約 翰 摔 倒
約 翰 受 傷
因 果 樹 練 習 (4)
在 事 故 發(fā) 生 后 寫 一 份 簡 短 的 報 告。
使 用 現(xiàn) 象 清 單 畫 出 因 果 樹。 提 問:
怎 么 知 道 必 然 會 導 致 這 樣 的 結 果 ?
該 現(xiàn) 象 是 充 分 的 嗎， 或 會 導 致 其 它 現(xiàn) 象 發(fā) 生 及 在 特 定 條 件 下 會 導 致 同 樣 結 果 嗎 ? 如 果 是， 會 發(fā) 生 什 么 ?
繼 續(xù) 對 其 它 現(xiàn) 象 使 用 同 樣 的 方 法。
因 果 樹 練 習 (5)
因 果 樹 練 習 (6)
因 果 樹 練 習 (7)
因 果 樹 練 習 (8)
寫 下 你 所 認 為 的 可 能 導 致 事 故 的 基 本 起 因。
考 慮 措 施 防 止 再 次 發(fā) 生。
因 果 樹 練 習 (9)
舊 損 的 叉 車 剎 車
維 修 規(guī) 程 缺 乏 或 不 完 善
沒 有 維 修 標 準
斜 坡 和 裝 載 過 多
對 載 重 叉 車 路 線 不 適 當
沒 有 風 險 評 估
重 載 及 固 定 不 好
對 拖 車 安 全 裝 載 規(guī) 定 缺 乏 或 不 完 善
沒 有 風 險 評 估 及 控 制
上 班
這 是 不 可 避 免 正 常 的 （ 合 理 的 〕 行 為. 然 而， 是 否 有 關 于 安 全 使 用 個 人 交 通 工 具 的 規(guī) 定 ?
濕 地
天 氣 條 件 是 經(jīng) 常 變 化 的. 然 而，司 機 和 騎 車 人 根 據(jù) 實 際 情 況 控 制 安 全 速 度 了 嗎 ? 路 面 狀 況 較 好 并 適 合 氣 候 的 經(jīng) 常 變 化 嗎 ?
學 習 目 標
培 訓 后， 你 將 :

能 解 釋 因 果 樹 法 是 用 來 干 什 么 的。
知 道 在 BOC 內 部 何 時 使 用 因 果 樹。
明 白 因 果 樹 是 許 多 可 行 的 調 查 方 法 之 一。
在 事 故 調 查 運 用 因 果 樹 時 能 列 出 程 序 的 主 要 步 驟，并 敘 述 出 與 這 些 步 驟 相 關 聯(lián) 的 要 點。
能 將 因 果 樹 法 應 用 于 一 簡 單 事 故 模 型。
BOC 事 故 調 查 中 能 應 用 因 果 樹 方 法 。
案 例 學 習 的 重 點
應 用 因 果 樹 方 法 于 重 大 事 故。
為 獲 得 與 事 故 相 關 的 一 些 結 果， 要 注 重:
收 集 真 實 情 況。
把 事 件 和 環(huán) 境 聯(lián) 系 起 來。
找 出 基 本 起 因。
采 取 適 當 的 防 范 措 施。
在 你 的 工 作 中 能 夠 應 用 因 果 樹 分 析 事 故
案 例 學 習 #1 - 鋼 瓶 事 故 導 致 員 工 死 亡

某 公 司 員 工 在 氧 氣 瓶 充 裝 事 故 中 死 亡。
該 事 故 發(fā) 生 在 1996 年12 月26 日. 氧 氣 充 裝 工 用 一 移 動 液 罐 通 過 匯 流 排 充 裝 鋼 瓶。 當 他 關 閉 鋼 瓶 閥 門 時 發(fā) 生 爆 炸， 該 人 當 場 身 亡。
案 例 學 習 #1 - 鋼 瓶 事 故 導 致 員 工 死 亡 (2)
案 例 學 習 #2 - 卡 車 事 故 導 致 司 機 死 亡 (1)
某 鋼 瓶 送 貨 司 機 由 于 他 所 駕 駛 的 車 輛 沖 撞 路 基 ， 導 致 翻 車 擠 壞 駕 駛 室 受 傷 致 死. 助 手 受 傷 已 康 復。 車 輛 損 壞 無 法 修 復。

該 事 故 發(fā) 生 在 1995 年9 月4 日. 一 裝 載 鋼 瓶 的 卡 車 在 一 陡 坡 底 部 的 T 型 交 叉 路 口 無 法 停 下 來. 卡 車 通 過 路 口 時 沖 出 路 面 并 越 過 路 基. 卡 車 騰 空 而 起 后 撞 擊 一 棵 樹, 并 在 樹 后 留 下 一 條 40 米 長 直 至 停 下 來 的 拖 痕. 駕 駛 室 被 擠 爛. 司 機 和 他 的 助 手 被 送 進 醫(yī) 院， 在 院 中 司 機 因 傷 致 死. 助 手 以 后 康 復.
案 例 學 習 #2 - 卡 車 事 故 導 致 司 機 死 亡 (2)
案 例 學 習 #3 - 污 染 河 流 被 起 訴
某 公 司 由 于 污 染 物 流 入 緊 挨 工 廠 的 河 流，導 致 魚 類 死 亡 而 被 起 訴.

該 事 件 發(fā) 生 在 1996 年 1 月. 一 個 輸 水 泵 的 彈 性 接 頭 壞 了, 水 流 入 了 現(xiàn) 場 的 排 水 溝. 該 水 是 用 來 沖 洗 某 流 程 熔 煉 爐 中 廢 氣 的. 該 污 染 物 含 有 氰 化 物. 現(xiàn) 場 排 水 與 流 程 水 管 相 連 排 入 河 中. 大 約 35 條 魚 被 毒 死. 結 果 該 公 司 及 一 公 司 職 員 受 到 重 罰。
案 例 學 習 #3 - 污 染 河 流 被 起 訴 (2)

因果樹方法應用于事故分析(ppt)